卵巢癌治疗新希望:腹腔热灌注化疗,我该怎么做?

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所属分类:妇科医院

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上皮性卵巢癌是妇科常见癌症,其发病率在妇科肿瘤中仅次于乳腺癌和宫颈癌,且早期症状不明显,发现时一般已进展至Ⅲ~Ⅳ期。
此时肿瘤往往已扩散至腹膜和腹腔脏器,加大了治疗难度,也明显影响了预后。
此时,临床上常常会考虑直接进行腹腔热灌注化疗的方式缓解病情发展。

腹腔热灌注化疗(HIPEC)概述

最早的腹腔灌注化疗报道见于1964年,1984年则有日本人首次对化疗耐药性卵巢癌的腹腔热灌注生物疗法进行了报道。

进入21世纪以来,大量临床研究发现,无论是初发还是复发的中晚期卵巢癌,接受腹腔热灌注化疗的患者虽然医院治疗时间延长了,但其总生存期、无病生存期等明显高于未接受腹腔热灌注化疗的患者。

腹腔热灌注化疗(HIPEC)是什么?

根据《腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识(2016版)》的报道,HIPEC是指将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间,预防和治疗腹膜的种植转移。

研究表明,肿瘤细胞耐受的温度仅为43℃,而正常组织在47℃下能耐受1小时以上不受损伤。因此,43~47℃之间持续1h被称为正常组织细胞和恶性肿瘤细胞不可逆损害的临界温度。

腹腔热灌注化疗正是利用正常组织细胞和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异,用物理方法将含有化疗药物的液体加热后灌注到腹腔,使腹腔局部温度上升到43℃,并维持一定时间,达到既能使肿瘤细胞凋亡、又不损伤正常组织细胞的治疗目的。

腹腔热灌注化疗(HIPEC)怎么做?

对于患者而言,基本上只是知道这是一种把化疗药灌注到腹腔里的治疗方法,孰不知真正使用HIPEC技术需要特定的仪器、环境以及医护人员精准的操作才能获得相应的效果。没有我们想象的那样简单。

简单来说,现代HIPEC的应用需要精准控温、精准定位和精准清除这三大要求。

精准控温
需要热灌注仪器的测温精度≤±0.1℃,控温精度≤0.5℃,流速控制精度≤±0.5℃。

精准定位
要求HIPEC系统能使导管在腹腔内交叉放置至膈下和盆底,这样就能使热灌注液体充盈整个腹腔,不遗留治疗盲区,使HIPEC的效果发挥到最佳。

精准清除
要求灌注仪达到临床有效性:能够容量清除游离的癌细胞、亚临床病灶和微笑癌结节。

腹腔热灌注化疗(HIPEC)可否联合其他治疗手段?

答案是——一定的!

目前临床上一般会将肿瘤减灭术(CRS)联合腹腔热灌注(HIPEC)治疗,前者可以将较大的肿瘤组织予以切除,后者则在此基础上杀灭那些无法切除的细微病灶。临床研究报道HIPEC联合较为完整的肿瘤减灭术其远期疗效更好。

也就是说,要确保HIPEC的有效性,一般情况下都要联合其他肿瘤治疗方法。

主要的联合方法有以下四种:

HIPEC + 肿瘤根治术(CRR)

CRR是在临床分期明确且肿瘤较为局限的情况下可使用的一种手术方法,联合HIPEC的目的就是为了确保避免局部有细微的肉眼不可见的肿瘤细胞残留。然而一般分期较早(ⅠA)的卵巢癌术后都不需要化疗,因此也可不选用HIPEC。对于ⅠB以上的卵巢癌则可进行选用。

HIPEC + 肿瘤减灭术(CRS)

CRS是指保证手术安全的前提下,尽可能清除所有肉眼可见的肿瘤病灶,使残留的病灶≤2cm,从而达到最大限度降低肿瘤符合的目的。一般术后也要进行全身化疗。术中使用HIPEC就成为临床上常常会考虑到一种行之有效的治疗方案。

CRR + HIPEC + 化疗

对于分期较高的卵巢癌患者,在CRR全面分期手术的基础上,使用HIPEC清除那些肉眼发现不了的癌细胞和微小结节,术后再结合常规化疗,在患者机体可耐受的情况下,十一章比较保险的措施。然而也有文献报道其3-4级不良反应常常导致患者不可耐受。

HIPEC + CRS + 化疗

HIPEC结合肿瘤细胞减灭,常常使后者的临床满意度提高,且能提高患者的生活质量。术后结合常规化疗。但一样存在患者可能无法耐受的问题。

腹腔热灌注(HIPEC)的最佳时机

HIPEC虽然能够为肿瘤细胞的消除带来这么大好处,但并不是任何时候进行都能从中获益的。术后过早进行身体不能耐受,术后过晚进行则会使效果大打折扣。

一般原发肿瘤切除后24小时,残留癌细胞进入增殖期,3天后增殖速度减缓,1周后恢复到术前水平。因此根治术或减瘤术后要今早进行热灌注,尽量在1周内完成。

腹腔热灌注(HIPEC)的使用方法

一般热灌注导管可采取腹腔镜引导置入,也可以采取B超引导置入,或开腹手术下放置。

腹腔镜相对手术置入更加安全。

B超定位置入则创伤小、费用低,并且可重复进行。但如果患者有腹部手术史或结核性腹膜炎病史的情况下,由于腹腔内常有粘连,腹水包裹严重,就不再适宜使用B超穿刺置管了。

一般术后置管的方法是分别于左右膈下各置管1根,盆底置管2根,导管戳孔引出体外后关闭腹腔。位于上腹部通膈下的2条引流管作为灌注管,管口尽量放置在肿瘤附近;位于下腹部通盆底的2条引流管作为流出管,管口尽量远离肿瘤区域。

灌注液一般是生理盐水和化疗药物混合液,使用量为3000-5000ml,流速设置是300-600ml/min。以腹腔充盈和循环畅通为总原则,化疗药则要选择原发肿瘤敏感的药物,化疗药及其剂量参考静脉化疗方案。

化疗温度为43℃,维持60-90分钟,不同药物维持时间不同,多数在60分钟。

如要进行多次热灌注,每次间隔时间为24小时。

治疗期间的注意事项

治疗前准备
治疗期间一般要给予患者镇静剂,同时监测生命体征,适时给予一定量的补液。

治疗中监测
治疗过程中要遵守无菌操作,随时注意灌注、引流管有无堵塞,是否通畅。如有明显的呼吸、血压、心律以及血氧饱和度异常则应立即暂停或中止治疗。

治疗后随访
腹腔热灌注化疗药物后,个别病人可有腹胀、腹痛、腹泻、白细胞降低、恶心呕吐、持续性肠麻痹等副作用,严重者可出现肠瘘、化学性腹膜炎、肠粘连和粘连性肠梗阻等。

贫血、感染和腹腔积液也是HIPEC治疗后的常见毒副反应。

所以患者治疗后应密切观察,必要时对症处理。

腹腔热灌注化疗(HIPEC)的使用限制

目前腹腔化疗的疗效仅限于小的残存肿瘤。一般术后残留肿瘤≥2cm的患者疗效欠佳。

另外,腹腔存在粘连的患者腹腔热灌注时会引起药物分布不均匀,而且无论是插管还是腹腔镜引导都可能引起感染、脏器损伤等并发症。不建议使用。

参考资料
腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识(2016版),中华胃肠外科杂志,2016, 19(2).
The Role of Hyperthermic Intraperitoneal Intraoperative Chemotherapy in Ovarian Cancer, W. J. van Driel, Current Treatment Options in Oncology · April 2015
今天的文章咱们对腹腔热灌注化疗(HIPEC)的原理、方法以及注意事项做了一个梳理。觅友们在选择HIPEC治疗时一定记得不要盲目,还是要多多考虑自身情况,选择有经验、设备先进的医疗机构进行。

那么,哪些医疗机构在HIPEC治疗方面有设备、有资历又有经验呢?
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腹腔热灌注为大家带来了新的希望,随着技术的革新与大家不懈的努力,我们相信,最终康复并不遥远!

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